拟方予老师过目并施治多例尪痹

　　痹证是临床常见病、多发病之一，是由于机体正气不足，卫外不固，风寒湿热诸邪侵入人体，使气血凝滞、经络痹阻而致肢体关节疼痛，不论男女老幼皆可罹患。临床常见肢体、肌肉、关节等处疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利或关节肿胀等症状，而病势顽固，常缠绵反复。

　　顽痹又称尪痹。“尪痹”这一病名，是焦树德先生在1981年提出的，主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等具有关节变形、骨质受损的疾病（痹病）而言。以补充行痹、痛痹、着痹分类的不足。其病因是风寒湿之邪与痰瘀互结，导致关节肿胀疼痛畸形。

　　笔者是在读医学生，寒暑假期间侍诊山西省长治市中医医院李晓艳主任医师，见其于此类痹证中属肾虚寒盛证者多灵活运用焦树德先生的经验方补肾祛寒治尪汤，辨证准确，临证加减，皆获佳效。该方组成：川断、熟地各12～15克，补骨脂、淫羊藿、桂枝、赤、白芍各9～12克，制附片6～12克，骨碎补10克，独活、牛膝、知母各9克，苍术6克，威灵仙、炙虎骨(现已禁用)各12克，防风、炙山甲各6～9克，伸筋草20～30克，麻黄3克，松节10～15克。虎骨可用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬、先煎）6～9克，三药同用以代之。

　　笔者学习老师的经验，并结合自己的侍诊感悟，拟方予老师过目并施治多例尪痹，亦得满意的效果。

　　以下是李晓艳的一则医案：

　　王某，女，44岁。2012年7月11日初诊。患者头困疼3月余，一周前加重，颈部疼痛，左上肢麻木困痛，受凉受风加重。测血压144∕96mmHg，颈部X片显示颈椎生理曲度改变，C4、C5椎体骨质增生。食欲不振，大便一日1~2次，小便清长，舌质淡红，舌苔白腻，脉象沉细。诊断为尪痹肾虚寒盛证。处方：补骨脂10克，制附片9克（先煎半小时），桂枝12克，羌活12克，独活12克，姜黄10克，葛根10克，威灵仙12克，白芍10克，赤芍10克，防风12克，麻黄6克，知母10克，红花10克，制乳香6克，制没药6克，炒白术10克，陈皮10克。水煎服，7剂。

　　药后诸证减轻，仍守上方去陈皮，加黄芪15克、鸡血藤20克。7剂，水煎服。再诊时，头困疼现象已大大减轻，食欲正常，大小便正常。守二诊方7剂巩固疗效。

　　本案李晓艳根据头困疼，左上肢麻木，受凉受风加重，舌苔白腻辨为风寒夹湿；小便清长，舌质淡红，脉象沉细诊断为肾虚寒盛证，为尪痹，处以补肾祛寒治尪汤加减。方中以补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，以桂枝、羌活、独活、威灵仙搜散风寒湿邪，白芍养血荣筋。以防风散风，麻黄散寒，姜黄、葛根走肩背、祛风寒。赤芍化瘀清热，知母滋肾清热防温药化热。最后以白术健脾，陈皮行气。方证对应而取捷效。待疼痛减轻后再加益气活血药以培正固本。

　　以下是笔者参与拟方的一则医案：

　　马某，男，49岁。2013年1月18日初诊。患者腰困疼，小腿浮肿，两膝两踝关节肿大、变形、疼痛一年余，关节不能自由屈伸，行走不便，并逐渐发展至两手指关节肿大疼痛，多方治疗收效甚微。伴有汗出，手心足心发热，大便一日1次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。诊断为尪痹肾虚寒盛证，并有化热迹象。笔者拟方：秦艽10克，川断18克，制附片6克，骨碎补18克，桂枝10克，赤芍12克，白芍12克，知母10克，羌活12克，独活12克，防风12克，麻黄3克，威灵仙12克，土鳖虫8克，白僵蚕10克，桑寄生30克，杜仲12克，牛膝15克，茯苓15克，炒白术10克。水煎服，7剂。

　　药后疼痛减轻，守上方去秦艽、土鳖虫、白僵蚕，改制附片9克、桑寄生20克、杜仲10克，加补骨脂15克、鸡血藤20克，水煎服，7剂。

　　服后病变各关节仍有变形，但已能轻微活动，可拄杖行走。予上方加黄芪30克，嘱常服。

　　本案笔者根据腰困疼、小腿浮肿、舌苔白腻辨为肾虚湿滞，汗出、手心足心发热、小便黄赤、脉象弦数虽有标热像，但实质为寒。因为该患者肾虚明显，故多加了补肾壮阳之药，如杜仲、制附片等；患者关节疼痛，故多加舒筋活络之药，如羌活、独活、威灵仙等；此类痹证患者，病邪已深伏筋骨，应取痰瘀同治法，故加虫类搜风药，如土鳖虫、白僵蚕；又此病已有时日，有郁久化热之像，加知母、赤芍清热。虫类药搜风活络之性强，当中病即止，所以后续治疗中去虫类药，重加培补脾肾的黄芪、补骨脂，又加活血养血的鸡血藤，以巩固疗效，扶正同时不忘祛邪。

　　综上所述，焦树德先生的补肾祛寒治尪汤对治疗尪痹肾虚寒盛证有很好的疗效，临床运用时应注意辨证，灵活加减。同时，笔者认为，在治疗此类痹症患者时有5点需要注意：1.寒湿郁久必化热，需适当配以清热药。2.久痹损伤筋骨，需配养血通络药。3.肾为先天之本，主骨，脾为后天之本，是气血生化之源。需配补肾健脾药，固先后天之本，才可使气血得养，筋骨得复，脉络得通，正气充沛，则祛邪有力。4.虫类药搜剔之力强，却易损伤正气，用时中病即止，不可多用。5.久痹痰瘀深伏筋骨，应特别注意化痰行湿活血，这可明显减轻患者的痛苦，且血脉通畅有利于后续治疗。